Nézzük mi is az a Root cause analysis. Szó szerinti fordításban gyökér ok elemzés, magyarul inkább a probléma gyökerének feltárása. Maga a gyökér ok, az a legelső történés, döntés, vagy tény ami a hiba kialakulásához vezető eseménysort elindította. Vegyünk egy egyszerű példát: eltört egy pad, amikor a készítője ráült. A pad leszakadt, mert túl gyenge volt, mivel rossz minőségű anyagból készült, amit azért használtak, mert az volt a legolcsóbb. Ezzel el is jutottunk a probléma gyökeréhez, a kizárólag ár alapján történő anyagválasztáshoz.

A gyökér ok feltárására több elterjedt, egymástól lényegesen különböző módszer létezik. Mindegyiknek megvannak a maguk erősségei és gyengeségei, ezért érdemes a feladat összetettségétől, a lehetséges okozati láncok számától, rendelkezésre álló erőforrásoktól függően választani közülük. A fenti példa egyszerűsége és egyértelműsége miatt bármelyik módszerrel megoldható.

5-why

Egyik legegyszerűbb a feladatra az „5-why?” módszer, mely során, kisgyerekekhez hasonlóan feltesszük a „de miért?” kérdést újra és újra, míg el nem érjük a probléma gyökerét. Ennek a módszernek a gyorsasága és egyszerűsége mellett van néhány komoly hátránya is. Például a szubjektivitás, ami megnyilvánul abban is, hogy jó irányt választunk-e a kérdések sorának, valamint abban, mikor állunk meg. A fenti példánál maradva megállhattunk volna hibás döntésként ott is, hogy rossz volt az anyag, ezért tört el, holott nem tudtuk meg a gyenge minőség okát. Vagy tovább mehettünk volna a jelen esetben teljesen felesleg „miért volt döntő az ár?” kérdéssel indulva a gazdaság aktualitásain át, a cserekereskedelem feltalálásáig.

Halszálka diagram

Kicsit összetettebb és más irányból közelítő módszer a halszálka-diagram, amelyben egy hosszanti tengelyhez kapcsolódó kisebb tengelyeken csoportosíthatjuk a bekövetkező esemény okait. Ebben a módszerben már összetettebb problémákat is kezelhetünk, ill. több aspektusát is vizsgálhatjuk a bekövetkezett eseménynek. A módszer egyik hátránya, hogy nem okozati láncokat vizsgál, hanem ok csoportokat. A példában szereplő pad leszakadásának probléma csoportjai lehetnek például a felhasznált anyagok: deszka, csavar stb., emberi okok: szakértelem hiánya, hanyagság (anyagválasztásban) stb. El is jutottunk az összefüggő, közös gyökérről eredő gondok, mint jelen esetben az anyagminőségbeli problémák duplikálásához, hanyagul választott anyag és a gyenge deszka néven.

Kapcsolat gráf

A kapcsolat-gráf, mint neve is mutatja elsősorban a lehetséges okok kapcsolatait helyezi előtérbe, ezek alapján dolgozhatunk vele. Itt nem a kapcsolati láncon van a hangsúly, hanem az egyes kapcsolatok irányán, valamint azon, hogy egy tény vagy esemény miket indukál, azokat pedig mik idézték elő. A szokott példánál maradva, az alacsony anyagminőség következik egyfelől az emberi tényezőkből (hibás döntés, hozzá nem értés), másfelől magából a silány deszkából. A felvett elemeket az ok-okozatot jelképező nyilakkal ábrázolják. A törést együtt okozza a hozzá nem értés, a rossz alapanyag, a pénzügyi szempontból megszületett döntés stb. így a felsorolt okokból indulnak a nyilak a „törés” felé. Gyökér okként a módszer azt azonosítja, aminek nincsenek kiváltó okai csak következményei. Jelen esetben az anyagi szempont lenne, hiszen belőle következik az olcsó deszka, és akár a szakember hiánya is, tehát csak kiinduló nyilakat veszünk fel az „anyagi döntéshez”. A módszer hiányossága, hogy nehezen vizsgálható vele az összefüggések erőssége, így könnyen vezethet téves láncolat feltételezéséhez.

Fault tree analysis

Fault tree analysis módszerrel fastruktúrában vehetjük sorra az eseményhez vezető okokat, valamint feltárva azok összefüggéseit, láncolatait. Ennél a módszernél a kiinduló hibát, a pad törését közvetlen kiváltó okokat keressük meg első lépésként, melyek ágszerűen kapcsolódnak majd hozzá. Ez után az újonnan felvett elemeket kiváltó okokat vesszük sorra, újabb elágazásokkal, és elemekkel kiegészítve a vizsgálatot. Természetesen az újabb ágak kidolgozásának sorrendjét a projekt igényei és rajta dolgozók gondolatmenete határozzák meg. Amikor nem tudunk további előzményeket, kiváltó okokat találni valamelyik láncolaton, akkor elérkeztünk a gyökér okok egyikéhez. Ez persze nem jelenti azt, hogy végeztünk, hiszen az összes többi elemnél is el kell jutnunk a kiváltó okhoz, majd ezeket meg kell vizsgálnunk mennyire voltak relevánsak a felettük álló események és a végeredmény szempontjából. Gyakran előfordul, hogy egyes ágak összekapcsolódnának, mert egy okból indulnak ki, így ezeket érdemes jelölni, egymáshoz linkelni őket, ezzel megelőzhetjük a duplikátumok kialakulását. Ennek a megközelítésnek az egyik legnagyobb hátránya, hogy nehéz a kézzel pl. flipchart-on megrajzolt eredményeket digitalizálni, miután a brainstorming véget ért.

Megoldás

Utóbbi probléma kezelésére nyújtanak megoldást azok az alkalmazások, melyek az ötleteléstől a megoldáskeresésen át, a prezentációig digitális munkát tesznek lehetővé. A végső megjelenítésben segítséget jelenthetnek már azok a software-ek is, melyek egyszerűbb „folyamatábra kezelők”, ábrákkal és nyilakkal reprezentálni tudják a keresett struktúrát, de a munkafolyamatot nem tudják végig támogatni. Léteznek célprogramok erre a feladatra, melyek közül az egyiket, a Cause-linket nézzük meg alaposabban. Az elemek kezelése, két fő helyen zajlik, egyik a dokumentumkezelés, másik a grafikai felület, a chart.

Ezen az elemek, mint „címkék” és kiváltó okaik balról jobbra haladva kapcsolódnak egymáshoz. Ha több ok is kapcsolódik egy elemhez, azok egymás alá kerülnek, így biztosítva az átlátható fastruktúrát. A kapcsolatok fennmaradnak és automatikusan igazodnak a többi címkéhez, ahogy terebélyesedik vagy egyszerűsödik az ágak rendszere, így nem kell bajlódni a korrekciók rajzolásával. Ugyanez az automatikus igazítás megy végbe, amikor módosítjuk az adott elem helyét. A lehelyezett címke a hozzá kapcsolt kiváltó okokkal együtt Drag and Drop módszerrel könnyen áthelyezhető egy másik kapcsolódási pontra, vagy félre is tehetjük őket a Cause Storage-ba. Mint a „Cause Storage” képen jól látszik, megjelenik az „Elfelejtett jelszó” címke és a hozzá tartozó okok amikor azt behúztam. A „Drag and Drop” képen a visszamozgatás látható, amint a megfelelő közelségbe húzzuk az elemeket azok kapcsolódnak, ill. amikor kiemelem a Storage-ból őket, átkerülnek a cause on chart listába is.

Főleg összetett feladatok esetében az adatok összegyűjtése, és az ötletelés során nem feltétlenül látjuk előre a kialakítandó struktúrát, amikor a tényeket megtudjuk, vagy a vizsgálandó okok eszünkbe jutnak. A feljegyzett adatainkat hasznos, hogyha nem postit-ekről, meg dokumentumokból kell átmásolgatni a kialakuló fastruktúrába, és remélni, hogy mindent összeszedtünk, semmi nem maradt ki véletlenül. Brainstorming funkcióval akár előre, vagy a közös munka során a részvevők egyszerűen be tudják írni az eszükbe jutó okokat még a helyzetük, vagy kapcsolódásaik meghatározása nélkül is.

Ezek megjelennek a feljebb már említett Cause Storage-ban, ahonnan a helyükre húzhatjuk őket. Az okokhoz hasonlóan lehetőség van jegyzetek, tények, és akciók rögzítésére is, melyeket előre is felvihetünk, vagy rögtön a címkéhez kapcsolhatunk. Az elemek láncolatában szükség esetén külön jelezhetjük, ha valamit „és” ill. „vagy” kapcsolatban álló okok idéztek elő.

Ha úgy gondoljuk, hogy egy lánc végére értünk, több lehetőségünk van a lezárásra. A beépített lezárási módok mellett, melyekkel jelölhetjük, ha más okokat súlyosabbnak, fontosabbnak tekintünk, vagy ha egy elvárt viselkedést tapasztalunk, bármilyen egyedi értéket is megadhatunk. Ezzel a módszerrel jelölhetjük meg azokat a kulcsfontosságú okokat is, amelyekkel leginkább érdemes foglalkozni. Hasonlóan „zárhatunk” le egy láncot, azzal, ha hozzákapcsoljuk egy már meglévő okhoz, ami egy betűvel jelölt kis címkét kap, mely kattintásra át tud vinni a linkelt elemhez, onnan pedig vissza. Ezzel természetesen nem történik valódi lezárás, csak a korábban már említett duplikációkat kényelmesen elkerültük, az átláthatóság pedig javult.

Az egyes elemeken megjeleníthetjük ikonok formájában a hozzájuk kapcsolódó fontos információkat pl. állandó hibáról van-e szó, vagy aktuális-e még. A program jelzi, ha még valamilyen hiányt észlel, nincs lezárva az okozati lánc, vagy nem támasztják alá tények az adott elemet. A kapcsolt megoldások, megjegyzések stb. megjeleníthetőek az ábrán is szükség esetén, ill. nyomtatható így is az ábra.

Amikor egy problémára megtaláltuk a megoldást annak állapotát is jelölhetjük, az azonosítástól, az elfogadáson át a validálásig, mint a fenti képen látható. Amikor pedig egy okról kiderül, hogy nem befolyásolta az eredményt, vagy vakvágányra jutott a gondolatmenet egyszerűen passzíválhatjuk, így továbbra is látszik, hogy utána jártunk, csak elvetettük.

A program számos más lehetőséget nyújt a dokumentumok csatolásától, a megoldások költségeinek kezelésén át, a feladatok megoldásában, vagy a probléma feltérképezésében részvevő csapatok kezeléséig.

Összefoglalás:

Annak ellenére, hogy a gyökér ok keresésre számos módszer létezik, a felmerült problémák elhárításához pedig hatalmas segítséget nyújt, gyakran nem fordítanak rá kellő hangsúlyt.
A példaként bemutatott alkalmazás az alábbi linken érhető el: causelink.com